例鉴真知丨见微知著，探寻T2DM综合管理之道

从案例见真知，以案例促实践。2023年11月23日，例鉴真知——糖尿病优质管理工程全国总结会暨2型糖尿病（T2DM）综合管理及胰高糖素样肽-1（GLP-1）临床应用专题会闪耀开启。

本次会议由解放军总医院第一医学中心母义明教授 、北京大学第一医院高妍教授、《中华糖尿病杂志》编辑部张晓冬主任、潍坊医学院附属医院郭英教授、陕西省人民医院李婧医生、天津医科大学朱宪彝纪念医院李井医生、天津医科大学总医院房方医生出席会议，围绕T2DM真实世界下的不诊疗同场景，带来一场精彩的学术风暴。

会议伊始，母义明教授、张晓冬主任先后致辞。

母义明教授表示，T2DM的管理并不复杂，归根结底是要坚持以患者为中心。尽管对于T2DM的治疗，指南作出了详细的指导，但具体到临床实践，仍需要根据患者情况，作出个体化的选择。永远看见别人的长处，你就会站在世界的顶峰。本次活动通过真实世界的案例分享，再现T2DM管理过程中的学与思，对提升临床糖尿病管理水平大有裨益。

母义明教授致辞

张晓冬主任提到，“例鉴真知”活动内容专业严谨、精益求精，且兼顾实用性，通过案例实操来深化对指南的理解，从而达到糖尿病优质管理的目的。项目自开展以来，已成功召开小型交流会1800场，城市交流会40场，吸引了全国1200多家医院的2500多名医生，整个活动的覆盖人数超过4万人。未来，《中华糖尿病杂志》将继续竭诚为全国同道服务，助力我国糖尿病管理水平再上新台阶。

张晓冬主任致辞

新诊断的T2DM患者，血糖管理也要面面俱到

郭英教授分享了一例病程仅为半年的T2DM患者的降糖治疗过程。患者为中年男性，有早发心脑血管疾病家族史，伴有心血管高危因素（高血压、高脂血症、颈动脉狭窄≥50%、吸烟），空腹血糖（FPG）10.4mmol/L、餐后血糖（PPG）14.67mmol/L、糖化血红蛋白（HbA1c）10.9%。患者对个人形象要求高，但又工作繁忙，生活方式不规律，亟需简单有效的降糖治疗方案。经过司美格鲁肽+口服降糖药3个月的治疗，患者FPG降至6.1mmol/L，2h PPG降至7.0mmol/L，HbA1c降至6.1%，且血压、血脂下降，成功实现优质达标。

郭英教授病例分享

郭英教授表示，国内外指南/共识[1-4]均推荐具有心血管获益的新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2i）用于合并心血管疾病（CVD）/CVD高风险的T2DM患者，以降低心血管不良事件风险。研究发现，GLP-1RA与SGLT-2i的心血管保护机制有所不同：对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）主导的CVD或高危因素，更适合GLP-1RA；对于心衰（HF）或慢性肾脏病（CKD）主导的疾病，更适合SGLT-2i[6-9]。

司美格鲁肽是中国目前唯一（截至2023年1月）具有心血管适应症的GLP-1RA周制剂，其在中国T2DM患者中，可显著降低HbA1c达1.8%，提升HbA1c达标率达86.1%[10]，是更加简化的控糖方案。

长病程T2DM患者，改善代谢综合征有条不紊

李婧医生分享了一例T2DM伴代谢综合征的临床诊疗经过。患者63岁，病程长达18年，既往口服二甲双胍片及格列齐特，3年前换用地特胰岛素联合二甲双胍及阿卡波糖降糖治疗，但血糖控制仍较差，HbA1c 8.1%，同时体重指数（BMI）28 kg/m2，伴腹型肥胖、高血压、高血脂，经司美格鲁肽+二甲双胍治疗半年后，HbA1c降至6%，BMI降至26.3kg/m2，血压、血脂同步改善。

李婧医生病例分享

李婧医生提到，高血糖、腹型肥胖、血脂异常和高血压是诊断代谢综合征的重要组分，糖尿病患者合并代谢综合征比例高，CVD风险增加，对于此类患者，对血糖、血压、血脂、腰围的综合管理尤为重要。以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA可实现强效降糖、缩小腰围、调节血脂谱、显著降压，助力全面改善代谢综合征。

血糖控制尚可的T2DM患者，GLP-1RA助力心血管残余风险管理

李井医生分享了一例T2DM合并经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者的综合管理过程。患者69岁，糖尿病史22年，目前服用“格列喹酮片、二甲双胍、西格列汀、罗格列酮钠片”，但血糖仍有波动。FPG 5-7mmol/L，PPG 6.0-12.0mmol/L，HbA1c 5.8%。患者血糖、血脂控制尚可，但存在胰岛素抵抗，BMI高达35.1kg/m2，且伴有高血压，经司美格鲁肽联合治疗后，血糖控制平稳，术后1年复查，右冠脉支架内管腔通畅，其他血管未见病变进展，血脂、血压保持正常，B型利钠肽（BNP）恢复正常，BMI改善。

李井医生病例分享

李井医生强调，心血管疾病防治策略的理念正在从传统心血管危险因素向残余风险（指经标准化的CVD危险因素干预，血压、血糖、血脂等传统危险因素控制达标，部分患者仍存在显著的心血管事件风险）管理延伸。GLP-1RA可显著改善多种残余心血管危险因素[11]，研究显示，在基线HbA1c水平较低的情况下，司美格鲁肽仍然可以使T2DM患者达到心血管获益[12]，即司美格鲁肽改善主要心血管不良事件（MACE）风险独立于基线HbA1c水平，并可改善胰岛素敏感性，改善心血管代谢综合征，并减少降糖药物的种类，简化治疗方案。

无惧血糖“狂飙”，GLP-1RA助力T2DM长期管理

房方医生分享了一例初诊即合并腹型肥胖、高血压、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）伴肝损害、高脂血症、蛋白尿，存在罹患CVD高危因素T2DM患者的诊疗经过。患者经口服二甲双胍联合长效胰岛素治疗，血糖控制不佳，FPG 9.2mmol/L，PPG 10.1mmol/L，HbA1c高达11.2%，亟需降糖、调脂、减重、缩小腹围、改善肝功能、降低CVD风险、降低尿蛋白。为规避繁杂处方，实现多重获益，治疗团队在二甲双胍基础上，启动了利拉鲁肽治疗。治疗4周后，患者FPG 4.5-6.0 mmol/L，PPG 5.1-7.5 mmol/L；治疗3月后，患者各项指标全面达标，无明显不良反应，取得了满意的治疗效果。

房方医生病例分享

房方医生提到，利拉鲁肽是首个被证实具有心血管获益的GLP-1RA类药物，也是唯一（截至2023年1月）被证实可减少心血管死亡和全因死亡的GLP-1RA类药物。LEAD系列研究显示：利拉鲁肽降低T2DM患者HbA1c最高可达1.6%[13]，并可显著降低MACE（心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中）风险达13%，显著降低肾脏事件风险达22%[14]，并能改善患者的血压、血脂[13,15]。合并代谢综合征/ASCVD/高危因素的T2DM患者，早期起始包括利拉鲁肽在内的GLP-1RA，有助于全面达到糖尿病的长期管理目标。

各有千秋，GLP-1RA成为T2DM患者优选治疗方案

高妍教授在点评时指出，四位医生的案例分享逻辑清晰、语言流畅、分析仔细、有理有据，对于案例中的T2DM患者进行司美格鲁肽或利拉鲁肽治疗均是较为合适的选择。

高妍教授点评并总结

在GLP-1RA类药物中，利拉鲁肽作为日制剂，司美格鲁肽作为周制剂，各有特点。比如，在LEADER研究中，利拉鲁肽降低MACE风险达13%，SUSTAIN 6研究中，司美格鲁肽降低MACE风险程度更高，可达26%，利拉鲁肽可使心血管死亡风险减少22%，所以这些GLP-1RA类药物各有千秋，没有最好的药物，只有最适合的药物。

GLP-1RA具有独特的作用机制，可提高胰岛素敏感性，并提高T2DM患者复合达标率，是T2DM的优选治疗方案。至于其胃肠道不良反应，与患者个人耐受情况相关，通常随着剂量的递增，这些不良反应会逐步减轻，无需过度担心。

同时，鉴于本次活动中分享的案例多使用司美格鲁肽治疗，高妍教授还对临床应用司美格鲁肽的注意事项作出以下指导：

1）对于合并心血管疾病或心血管高危因素的T2DM患者，除了降糖治疗，在治疗伊始就要对血压、血脂设定明确的目标，并给予综合治疗，力求在血糖达标的同时，血压、血脂等同步达标；

2）司美格鲁肽的使用需要建立在生活方式干预的基础上，临床切勿忽视生活方式干预；

3）司美格鲁肽的治疗要确保足量，在1mg的足量治疗下，患者血糖可达到更为理想的标准。

会议最后，高妍教授进行简短总结。高妍教授提到，本次活动上分享的案例使我们受益良多，希望在未来能有更多机会与广大同道进行深入交流，让我们齐心协力，为健康中国作出更大的努力和贡献！

结语

寻根究底，评估患者特征；海纳百川，倾听患者诉求；持之以恒，着眼远期获益；与时俱进，制定最优方案。这是糖尿病优质管理工程的全国总结会，也是T2DM综合管理及GLP-1RA临床应用的分享会。回顾过往，糖尿病优质管理工程已然落地生根，结出累累硕果；展望未来，T2DM综合管理及GLP-1RA应用百尺竿头，有望更进一步。未来无限可期，我们拭目以待。

参考文献：

[1]国家卫生健康委员会能力建设和继续教育中心.中华内科杂志,2021,60(5):421-437.

[2]Visseren, F.L.J., et al. Eur Heart J, 2021. 42(34): p. 3227-3337.

[3]Diabetes Care.2022 Jan;45(Suppl 1):S1-S264.

[4]Rossing P,et al. Kidney Int. 2022 Nov;102(5):990-999.

[5]Christopher Hupfeld, et al. Diabetes Obes Metab. 2019;21(8):1780-1789.

[6]Verma S, et al. Lancet. 2019;393:31-39.

[7]Visseren, F.L.J., et al. Eur Heart J, 2021. 42(34): p. 3227-3337.

[8]中华医学会心血管病学分会.《中华心血管病杂志》. 2020. 48(12): p. 1000-1038.

[9]Sattar N, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(21):2646-2656.

[10]Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Feb;23(2):404-414.

[11]Alfayez et al. Cardiovasc Diabetol (2020) 19:96

[11]Reed J,et al. 2018 Feb 14;7(1):18-23

[12]L.G. Mellbin,et al.Effect of semaglutide versus placebo on cardiovascular outcomes by baseline HbA1c: SUSTAIN 6 and PIONEER 6 post hoc analysis.2022 EASD poster P594  

[13]Garber et al. Lancet. 2009;373:473–481 (LEAD-3);

[14]Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375:311-22.

[15]Fonseca VA et al. International Diabetes Federation 21st World Diabetes Congress, 4–8 December 2011, Dubai, UAE.